Melanoma

En este artículo hablaremos de un tipo de cáncer de piel llamado melanoma. Describiremos qué es el melanoma, mencionaremos estadísticas sobre este cáncer de piel, así como sus causas, tratamientos y recomendaciones.

Para nuevos tratamientos de Melanoma avanzado en etapa III o IV puede consultar este artículo aquí:
https://cancermx.com/cancer-de-piel-melanoma/

¿Qué es el melanoma?

Melanoma.

Es un tipo de cáncer que se origina en la piel cuando las células proliferan de manera excesiva; y en el que es prácticamente exclusivo de este tipo células, y aunque la mayoría se presentan en este tejido, también pueden surgir en las superficies mucosas o en otros sitios a los que migran las células de la cresta natural, incluso la úvea (Instituto Nacional de Cáncer & American Cancer Society, 2018). Cabe mencionar que aunque los melanomas uvales y cutáneo son sumamente agresivos, difieren en gran medida por factores pronósticos, características moleculares y el tratamiento que cada uno de ellos sigue. Considerando aún más, que entre todos los tipos de células, las de la piel suelen dividirse con mayor facilidad en comparación con las pertenecientes a otras partes del cuerpo. Y si alguna de ellas, tiene alteración en los mecanismos que controlan su capacidad de dividir, pudiendo proliferar aún más rápido, teniendo la posibilidad de alcanzar la mayor cantidad de tejidos posibles. Catastrófico verdad? Pero bueno, no se trata de asustarlos, sino de aprender acerca de esta peligrosa condición y no tomarla a la ligera.

Por tanto, al ser un cáncer que se origina en ciertos tipos de células en la piel, resulta útil conocer sobre la estructura normal y la función de la piel.

La piel es el órgano más grande del cuerpo a cargo de muchas funciones diferentes, tal como:

  • Sirve de barrera a los gérmenes, como las bacterias.
  • Evita la pérdida excesiva de agua y de otros líquidos.
  • Ayuda al cuerpo a producir vitamina D.
  • Ayuda a controlar la temperatura corporal.
  • Recubre los órganos internos y ayuda a protegerlos de lesiones.
  • Protege el resto del cuerpo de los rayos ultravioleta (UV).

La piel tiene tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.

Estas capas de la piel juegan un rol importante y del que hablaremos a continuación.

Ejemplificación de los principales tipos de capas se mencionan en la imagen siguiente:

Esquema donde se muestran la ubicación de las capas de la piel y tipo de células encontradas en cada una de ellas.

Imagen 2. Esquema donde se muestran la ubicación de las capas de la piel y tipo de células encontradas en cada una de ellas.

Como se puede observar en la Imagen 2, las diferentes capas de la piel están muy cercanas una de la otra. Pudiendo hacer posible la infiltración de células en ellas, teniendo la posibilidad de llegar a numerosos tejidos.

Pero para ello, primero vamos a ver en qué consisten cada una de las capas mencionadas:

  1. La epidermis:

Capa superior de la piel que se caracteriza por ser muy delgada, y en el que su espesor promedio es de sólo alrededor de 1/100 de pulgada. Su principal función consiste en proteger las capas más profundas de la piel y los órganos del cuerpo contra el medio ambiente (tales como contaminación, Rayos UV, etc)

Y cómo está conformada esta capa se menciona a continuación.

  • Células escamosas: Son células planas en la parte externa de la epidermis que se desprenden constantemente a medida que las nuevas células se van formando.
  • Células basales: estas células están en la parte inferior de la epidermis, también llamada capa de células basales. Estas células se dividen constantemente para reemplazar a las células escamosas que se desprenden de la superficie de la piel. Y en el que a medida que estas células se desplazan hacia la epidermis se vuelven más planas, y con el tiempo se convierten en células escamosas.
  • Y finalmente, los melanocitos son las células que se pueden convertir en melanoma. Encargadas de producir el pigmento marrón llamado melanina, lo que hace que la piel tenga un color moreno o bronceado para proteger las capas más profundas de la piel contra algunos efectos nocivos del sol. Para la mayoría de las personas, cuando la piel se expone al sol, los melanocitos producen más pigmento, causando que la piel se torne bronceada o más oscura.

Gracias a la membrana dbasal, la epidermis está separada de las capas más profundas de la piel. Entonces, cuando un cáncer de piel se vuelve más avanzado, por lo general atraviesa esta barrera, llegando así a las capas más profundas.

Dermis

Es la capa media de la piel que es más gruesa que la epidermis. Esta capa se caracteriza por poseer folículos pilosos, glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos y nervios que se mantienen en su sitio gracias a una proteína llamada colágeno, la cual imparte elasticidad y fuerza a la piel.

Hipodermis

Por otra parte, la capa más profunda de la piel (la hipodermis) y la parte inferior de la dermis forman una red de colágeno y células adiposas. La hipodermis ayuda al cuerpo a conservar el calor y posee un efecto de amortiguación de choque que ayuda a proteger a los órganos del cuerpo para que no se lesionenn

Ahora que tenemos con más claridad cómo se estructura nuestra piel y de dónde puede surgir este tipo de cáncer de piel, ahora es importante conocer su incidencia y mortalidad. Cabe mencionar que los datos proporcionados son cifras en Estados Unidos y que hay regiones o poblaciones en el mundo que lo pueden hacer más susceptible, no así se debe tomar a la ligera.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por melanoma en los Estados Unidos en 2018:

  • Casos nuevos: 91 270.
  • Defunciones: 9320.

El cáncer de piel es la neoplasia maligna diagnosticada más frecuentemente en los Estados Unidos: en 2012 se diagnosticaron 5,4 millones de casos de cáncer entre 3,3 millones de personas (Instituto Nacional del Cáncer, 2018). A pesar que el melanoma invasivo representa alrededor de 1 % de los casos de cáncer de piel, lamentablemente es la causa de la mayoría de las defunciones. La incidencia ha estado en aumento durante los últimos 30 años.

Al dividir por edad aquellas poblaciones que suelen ser más susceptibles, encontramos las siguientes cifras:

  • Los hombres de edad avanzada tienen el riesgo más alto;
  • Sin embargo, el melanoma es el cáncer más frecuente en los adultos jóvenes entre 25 y 29 años,
  • Y el segundo cáncer más frecuente en aquellos entre 15 y 29 años.
  • Y uno de los casos que pudiera parecer más extraño, está el melanoma ocular, que es el cáncer de ojo más frecuente; cada año, se diagnostican casi 2000 casos.

Ciertamente no es un pronóstico muy alentador, pero si conocemos las posibles causas, podríamos no ser una estadística más, al evitarlas o cuidarnos de la mejor manera posible.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO?

Son tanto intrínsecos (genéticos y fenotípicos), como extrínsecos (ambientales o de exposición). Y son los siguientes:

  • Exposición solar.
  • Características pigmentarias.
  • Exposiciones ambientales.
  • Nevos múltiples.
  • Inmunodepresión.
  • Antecedentes familiares y personales de melanoma.

Normalmente, este tipo de cáncer en las primeras etapas suele ser asintomático, que quiero decir con esto? Que los síntomas que lleguemos a tener asociados con ello, podrían ser muy leves o inclusive nulos. Por ello, es importante identificar determinadas señales de alarma.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL MELANOMA

El melanoma se presenta predominantemente en adultos. Más del 50% de los casos surgen áreas aparentemente normales en la piel. Aunque, al ser la piel un órgano tan extenso y se puede presentar en cualquier sitio, incluso las superficies mucosas y la úvea (como se mencionó anteriormente), suele ser más frecuente en las extremidades de las mujeres; y tronco, cabeza o cuello en hombres.

Imagen 3. Ejemplos de cómo se podría ver el melanoma. Se caracteriza generalmente por ser asimétrico, de bordes irregulares, variación de color y diámetro grande. Así también de presentar una pigmentación más oscura, prurito, aumento del tamaño o aparición de lesiones satelitales, ulceraciones o hemorragias (signos tardíos).

POBLACIÓN DE RIESGO:

  • Aquellos con pecas en la piel
  • Que les cuesta broncearse o se queman con facilidad luego de exponerse al sol
  • Personas que se sometieron a un trasplante de órganos y que reciben fármacos inmunodepresores
  • Exposición al arsénico
  • Exposición solar aguda e intermitente, produciendo quemaduras
  • Factores propios del huésped como poseer nevos melanocíticos benignos

(AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018)

Y.. en caso de sospecha o anormalidad, mejor ir con un especialista o médico de cabecera.

Tu médico te ayudará a aclarar tus dudas y realizarte exámenes de detección que permitirán discernir con mayor facilidad si se trata de una condición patológica preocupante, o simplemente corresponde a algo de lo que no hay de qué preocuparse.

Entonces, te preguntarás, ¿en qué consisten los exámenes de detección?

Son aquellos que ayudan a verificar la presencia de cáncer, antes que una persona presente síntomas como tal. Esto constituye una enorme ventaja, ya que ayudará a encontrar el cáncer en una etapa temprana. Cuando es detectado en las primeras etapas, es una buena noticia en general, porque quiere decir que el cáncer aún no se ha desarrollado por completo, haciendo más probable que un tratamiento contra el mismo, sea más eficiente. Por otra parte, cuando el cáncer ya empieza a presentar síntomas, es cuando generalmente ya se encuentra en etapa de metástasis. La metástasis, es la diseminación del tumor primario (lugar donde se originó) hacia otras regiones u órganos del cuerpo, no sólo haciendo más difícil la tarea de tratarlo y que un tratamiento tenga un efecto eficaz, sino aumentan las complicaciones en la salud de las personas.

Por ello, es que debido a la complejidad del cáncer, específicamente hablando de melanoma, es que los científicos concentran todas sus fuerzas en comprender mejor quiénes tienen más probabilidades de enfermar, así como actividades que podrían tener algún impacto en el desarrollo del mismo, e igualmente, el ambiente; y en el que toda la información que surge a partir de las respuestas a estas preguntas, puede dar lugar al descubrimiento de tratamientos más específicos, es decir aquellos que se dediquen a atacar las células malignas más específicamente, en vez de atacar a tanto células buenas como malas, como lo es una quimioterapia.

También es importante recalcar que cuando un médico solicita un examen de detección, NO es porque realmente siempre sospecha que usted pueda tener cáncer. Estos exámenes se realizan cuando todavía no hay síntomas y para descartar cualquier posible anormalidad.

Exámenes de detección comunes:

  • Examen visual (se desconoce si realmente reduce la mortalidad por cáncer de piel), y esta prueba incluye el autoexamen y examen clínico. En el que el médico observará tamaño, forma, color, textura del área en cuestión, así como si presenta sangrado. El médico podría también examinar los ganglios linfáticos (pequeños grupos del tamaño de un fríjol de células inmunitarias) debajo de la piel en el cuello, en las axilas, o la ingle cerca del área que presenta la anomalía. Cuando el melanoma se propaga, a menudo alcanza primero los ganglios linfáticos adyacentes, provocando que aumenten en tamaño.
  • Antecedentes médicos. El médico indagará acerca de cuándo fue la primera vez que apareció, si ha modificado su textura o tamaño.

Finalmente, si el médico sospecha que podría tratarse de un posible melanoma, lo canalizará con el especialista, que es el dermatólogo. Quienes, utilizan una técnica llamada dermatoscopia (también llamada dermoscopio, microscopia de epiluminiscencia [ELM] o microscopia de superficie) para observar áreas de la piel con más claridad. El médico usa un dermatoscopio, el cual contiene lentes de ampliación y una fuente de luz colocada cerca de la piel. A veces se aplica una capa delgada de aceite o alcohol durante la utilización de este instrumento. Puede que el médico tomé una fotografía digital del lugar. Y si el dermatólogo, es un profesionista con bastante experiencia en esta área, podría detectar el melanoma en etapas iniciales.

  • O también podría recurrir a una biopsia de piel como se muestra en la imagen de lado (Imagen 4). En el que el médico raspará las capas superiores de la piel con una pequeña navaja de bisturí. Por lo general, sólo se extrae la epidermis y la parte externa de la dermis, aunque también se pueden extraer capas más profundas de ser necesario. El sangrado que surge en el lugar de la biopsia se detiene al aplicar un ungüento.

La biopsia por raspado resulta útil para diagnosticar muchos tipos de enfermedades de la piel y para tomar muestras de los lunares cuando el riesgo de melanoma es muy bajo. De lo contrario, si es un melanoma, puede que la muestra de biopsia no tenga el grosor suficiente para medir cuán profundamente el cáncer ha invadido la piel.

  • Biopsia por punción: el médico utiliza un instrumento que parece un cortador de galletas redondo muy pequeño para extraer una muestra más profunda de piel. El movimiento consiste en hacer girar el instrumento sobre la piel hasta que éste atraviesa todas las capas, incluyendo la dermis, la epidermis y las partes superiores de la hipodermis. Se extrae la muestra y a menudo se suturan los bordes del lugar donde se realizó la biopsia.
  • Biopsia por punción con aspiración por aguja fina: prueba diagnóstica que consiste en la extracción de una muestra total o parcial del tejido para ser examinada al microscopio por un patólogo. Generalmente no se usa para lunares con sospecha de cáncer, pero por ejemplo, para la biopsia de ganglios linfáticos grandes cerca del melanoma, para poder determinar si el melanoma se ha propagado hasta ellos. Por otra parte, si el ganglio linfático está solo debajo de la piel, el médico a menudo puede palparlo lo suficientemente bien como para guiar la aguja hacia el ganglio. En caso de un ganglio linfático sospechoso más profundo en el cuerpo o un tumor en un órgano, como el pulmón o el hígado, a menudo se usa un estudio por imágenes como una ecografía, o una tomografía computarizada para ayudar a guiar la aguja hacia el ganglio. Además de la tomografía o la ecografía, también se pueden utilizar otras técnicas de imagen como: escáner, resonancia magnética o fluoroscopia. El procedimiento es muy sencillo: se selecciona por ecografía o TC (escáner) el lugar más adecuado para la punción; posteriormente, se limpia la piel con una solución yodada y se anestesia la zona que se va a puncionar. A continuación se procede a la biopsia. La posición de la aguja es seguida por imagen para evitar vasos sanguíneos y minimizar el riesgo de sangrado. En algún momento el radiólogo le indicará que contenga unos segundos la respiración.
  • Análisis de sangre: Los análisis de sangre no se usan para diagnosticar melanoma, pero se pueden hacer algunos análisis antes o durante el tratamiento, especialmente para los melanomas más avanzados. A menudo, los médicos realizan análisis de sangre para determinar los niveles sanguíneos de una sustancia llamada lactato deshidrogenasa (LDH), antes del tratamiento. Si el melanoma se propagó a partes distantes del cuerpo, un nivel de LDH elevado, es un signo de que el cáncer puede ser más difícil de tratar.

Y ahora, ya que lamentablemente se ha confirmado que usted padece melanoma, es importante informarse acerca de los posibles tratamientos que pudiera recibir. Recuerde, es muy importante conocer lo más que se pueda, no sólo de su enfermedad, sino también de los tratamientos, efectos secundarios que pudiesen llegar a tener. No hay nada mejor que un paciente sepa exactamente que tiene y porqué se está tomando lo que se está tomando.

TRATAMIENTOS

Tratamientos médicos. Pastillas e inyecciones.

Imagen 5. Entre los tratamientos para melanoma, incluyen los aquellos inyectados por vía intravenosa (con jeringas) o vía oral (pastillas).

Una vez que tiene cita con su especialista para ver los tratamientos a seguir, generalmente durante todo este proceso, seguramente, verá los siguientes doctores:

  • Dermatólogo
  • Oncólogo quirúrgico – cirugía para tratar el cáncer
  • Médico oncólogo. Especialista que trata el cáncer con Inmunoterapia, quimioterapia, o terapia dirigida.
  • Oncólogo especialista en radioterapia, aquél que trata el cáncer con radioterapia.

ES IMPORTANTE recalcar que ellos le ofrecerán las opciones de tratamiento más adecuadas para usted, si hay algo que NO entiende, es importante que pregunte y que pida que se lo expliquen hasta que usted lo haya entendido completamente.

Entre las opciones de tratamiento están:

  • Cirugía. Esta es la opción más comúnmente empleada para melanomas en etapas iniciales. Se realiza una escisión en el área afectada y probablemente será necesario hacer otra escisión para asegurarse que el cáncer ha sido extraído completamente. Esta opción tiende a ser más eficaz en los melanomas de poco grosor.

Imagen 6. Mecanismo general del funcionamiento de una Inmunoterapia. Donde se observa que las células tumorales son capaces de inhibir ciertos mecanismos que impidan que las células encargadas de reconocer agentes extraños y destruirlos (células T), efectivamente no las reconozcan. Las inmunoterapias intentan bloquear esos mecanismos de defensa (Foto obtenida de Columna University Medical Center, 2018).

  • Medicamentos que se basan en estimular el sistema inmunológico propio para que sea capaz de reconocer y destruir las células cancerosas con mayor eficacia. Una parte importante, es que para el sistema inmune no se ataque solo en condiciones normales, existen diferentes “puntos de control”, que son moléculas del sistema inmune que necesitan ser activadas para iniciar una respuesta inmune y que, algunas veces, las células de melanoma usan estos puntos de control, para ser atacadas por el sistema inmune y por ello, estos nuevos medicamentos prometedores se basan en atacar los siguientes puntos de control:
  • Inhibidores de PD-1
  • Inhibidor CTLA-A
  • Citosinas para el melanoma avanzado. Se usan las versiones artificiales,  tal como el alfa-interferón y la interleucina-2 (IL-2), y se administran como infusiones intravenosas (IV) al menos al principio. Adicionalmente, se ha observado que pueden ayudar a reducir el tamaño de los melanomas avanzados (etapas III y IV) entre el 10% y el 20% de los pacientes cuando son usados solos.
  • Vacuna Bacille Calmette-Guerin (BCG)

Por mencionar algunos ejemplos.

  • Terapia dirigida. Medicamentos que atacan determinados cambios genéticos que hacen las células de melanoma a las células normales. Básicamente, atacan a cualquier célula que se divida rápidamente. Generalmente, son administrados cuando la quimioterapia no es eficaz y no están exentos de presentar efectos secundarios menos graves.

Ejemplo:

  • Medicamentos que atacan a células con cambios en el gen BRAF
  • Inhibidores de MEK
  • Medicamentos que atacan a células con cambios en el gen C-KIT

Entre otros.

  • Quimioterapia. Es una terapia sistémica usada para combatir células cancerosas; son usualmente administrados por la vena o la boca, y que al ser administrada vía intravenosa (IV), viaja por el torrente sanguíneo a todas las partes del cuerpo y ataca a las células cancerosas que se han propagado fuera de la piel.

Se pueden usar varios medicamentos de quimioterapia para tratar el melanoma:

  • Dacarbazina (llamada también DTIC)
  • Temozolomida
  • Nab-paclitaxel
  • Paclitaxel
  • Carmustina (conocida también como BCNU)
  • Cisplatino
  • Carboplatino
  • Vinblastina
  • Radioterapia. Utilizan rayos de alta energía (por ejemplo, rayos X) o partículas para destruir las células cancerosas. La radioterapia externa enfoca la radiación desde fuera del cuerpo sobre el tumor de la piel. Antes de iniciar el tratamiento, el equipo de radiación tomará cuidadosamente medidas para determinar los ángulos correctos para emitir los haces de radiación, y las dosis adecuadas de radiación.

 

 DESPUÉS DEL TRATAMIENTO..

Después de haber removido o destruido el cáncer, es normal tener sentimientos encontrados. No te preocupes, algunos en vez de sentir entusiasmo, sienten tensión. Puede que sienta alivio de haber completado el tratamiento, y cierta incertidumbre sobre el crecimiento del cáncer o progreso de la enfermedad, esta es una preocupación común y esperada. No obstante, puede que sea útil saber que muchos sobrevivientes de cáncer han aprendido a aceptar esta incertidumbre y hoy día viven vidas plenas.

Es MUY IMPORTANTE acudir a todas sus visitas de seguimiento. Esto es necesario, para que su médico pueda identificar signos o síntomas de que su cáncer pudiera haber regresado.

  • Su programa de seguimiento deberá incluir exámenes de la piel y de los ganglios linfáticos realizados por usted y por su médico de forma periódica. La frecuencia de sus visitas de cuidado posterior con el médico dependerá de la etapa de su melanoma al momento del diagnóstico y de otros factores. Además de los exámenes, puede que se recomienden estudios por imágenes, tal como radiografías o CT, para algunos pacientes.
  • Como TIP. Si eres sobreviviente, se te recomienda revisar tu piel y ganglios linfáticos, AL MENOS cada mes.
  • En caso de melanomas más gruesos o aquellos que avanzaron más allá de la piel, se recomiendan:
  • Exámenes físicos cada 3-6 meses (duración: 2 años).
  • Después cada 3-12 meses en los años siguientes.
  • Y finalmente, una vez cada año.

Es importante tener en cuenta estos consejos, para no pasar nada de largo.

También es muy importante mantener un seguro médico. Las pruebas y las consultas médicas son costosas y, aunque nadie quiere pensar en el regreso de su cáncer, esto podría ocurrir.